Реклама








Пневмонии

Определение понятия «Пневмония»:

Пневмония – это заболевание, характеризующееся воспалительным процессом в альвеолах, межуточной ткани легкого, который захватывает его долю (крупозная пневмония) или отдельные участки (бронхопневмония), нередко с поражением стенки бронхов и париетальной плевры, с острым или хроническим течением; то же, что воспаление легких.

Острые пневмонии остаются актуальной проблемой для здравоохранения и медицинской науки. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости, которая за последние 15–20 лет составляет около 3% общей заболеваемости, а также изменением этиологии, клиники и течения острых пневмоний.

Классификация пневмоний:

Для решения вопросов первичной и вторичной профилактики и терапии пневмоний существенно их подразделение на первичные острые, первичные хронические и вторичные пневмонии.

Острые пневмонии классифицируются по этиологии (бактериальные, вирусные, Ку-риккетсиозные, от воздействия физических и химических факторов, смешанные); по клинико-морфологическим признакам (крупозная, очаговая, интерстициальная, смешанная) и по течению (остротекущая, затяжная).

Среди первичных острых пневмоний бактериальные пневмонии составляют 43,5%, вирусно-бактериальные 42,1%, вирусные 10,8%.

Основные возбудители острых пневмоний следующие: пневмококк, гноеродный стафилококк, палочка Фридлендера, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, микоплазма, синегнойная палочка, эшерихии, сибириязвенная бацилла, палочка чумы, бактерия туляремии. Среди прочих возбудителей следует иметь в виду бруцеллы крупного и мелкого рогатого скота, лептоспиры, вирусы орнитоза, пситтакоза, бледную трепонему, плазмодии малярии, амебы, патогенные грибы. Несмотря на этиологическое многообразие первичных острых пневмоний они чаще обусловлены пневмококком, стафилококком, стрептококком, вирусами и микоплазмой.

Первично хроническая пневмония может быть диагностирована при исключении туберкулеза и рака легких.

К вторичным пневмониям относятся аспирационные, инфарктные, травматические, аллергические, послеоперационные, «шоковое легкое», уремические, ревматические и др.

Клиническая картина острых первичных пневмоний зависит от вида возбудителя и его вирулентности, а также от реактивности организма.

Выделяют пневмонии остротекущие и затяжные. Остротекущие пневмонии заканчиваются выздоровлением в течение 21–28 дней, пневмонии же с более длительным и, как правило, вялым течением относятся к группе затяжных. Этому способствуют пожилой возраст больных, сопутствующие заболевания, особенно хронический бронхит, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы. В ряде случаев затяжное течение острой пневмонии связано с поздней диагностикой, несвоевременным, а нередко и неполноценным назначением антибактериальных препаратов. Затяжное течение пневмоний предопределяется также сенсибилизацией организма.

Все случаи затянувшейся пневмонии анализируются, так как нередко затянувшиеся пневмонии выступают в виде «масок» бронхоэктазии, туберкулеза, опухолей. В связи с этим при отсутствии эффекта от полноценной комплексной терапии при рецидивах заболевания необходимы дополнительные исследования (томография, бронхоскопия, бронхография и др.).

Лечение острой пневмонии:

Лечение больных острой пневмонией должно быть комплексным и включает правильный режим, рациональное питание, лекарственную (этиологическую, патогенетическую и симптоматическую) терапию, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение.

Постельный режим должен соблюдаться больным в течение всего периода лихорадки и интоксикации с переходом на активный палатный режим на 2–3-й день нормальной температуры при отсутствии осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Большое внимание уделяют питанию больных острой пневмонией, особенно в лихорадочный период. Пища должна состоять из разнообразных и легкоусвояемых продуктов, большого количества витаминов. Установлена следующая суточная потребность в витаминах больных острой пневмонией на фоне комплексной терапии: В1 – 12 мг, В2 – 12 мг, B6 – 18 мг, аскорбиновая кислота – 400 мг, РР – 100–120 мг. Поливитамины (ундевит по 2 драже 3 раза в день или декамевит по 2 драже в сутки) нормализуют большинство показателей витаминной обеспеченности организма. С этой же целью могут использоваться витаминные чаи (Сборы № 19, 20, 21, 22), а также морсы из ягод крыжовника, смородины, ежевики, овощные и фруктовые соки (морковь, вишня, апельсины и др.).

Не следует забывать о нарушении у больных водно-электролитного баланса и корригировать его также достаточным количеством фруктовых и овощных соков или морсов.

Антибактериальная терапия пневмонии:

Антибактериальная терапия пневмонии имеет решающее прогностическое значение, в связи с чем должна отвечать трем основным требованиям:

1) Лечение должно быть возможно ранним и начато до лабораторной идентификации возбудителя болезни, предполагая последний с учетом данных эпидемиологии и клиники;

2) Критерием эффективности является клиническая картина и, если возможно, бактериологический контроль в ходе лечения;

3) Антибактериальные препараты необходимо применять в достаточной терапевтической дозе и с интервалами их введения, обеспечивающими в крови и легочной ткани лечебную концентрацию препаратов. Если в амбулаторных условиях невозможно обеспечить парентеральное введение препаратов, следует проводить лечение антибиотиками широкого спектра действия в таблетированной форме. Эффективность действия антибактериальных препаратов проявляется быстрым купированием токсических явлений, снижением и нормализацией температуры тела, улучшением самочувствия и общего состояния больного. Через 5–7 дней стойко нормализованной температуры антибиотик может быть отменен. При отсутствии клинического эффекта от применяемого антибиотика в течение 2–3 дней, он должен быть заменен другим. Основным критерием эффективности антибактериального лечения является клиническое наблюдение.

Антибактериальный препарат и способ его введения при острой пневмонии любой этиологии выбирается врачом индивидуально в зависимости от тяжести пневмонии и состояния больного, условий, в которых он находится, с учетом сопутствующей патологии.

Приводим препараты выбора при соответствующей этиологии пневмонии:

– пневмококки – бензилпенициллин, сульфаниламиды в полной терапевтической дозе, эритромицин, тетрациклины, цефалоспорины, линкомицин;

– клебсиеллы пневмонии – гентамицин, бисептол, кефзол, бенимицин, невиграмон, ампициллин, цепорин, стрептомицин с левомицетином;

– стафилококк – при чувствительности бензилпенициллин, эритромицин, тетрациклины, стрептомицин, при пенициллиноустойчивости – метициллин, оксациллин, линкомицин, ристомицин, гентамицин, фуразолидон;

– стрептококк гемолитический – пенициллин, эритромицин, цефалоспорины, фуразолидон, тетрациклины;

– палочка Пфейффера – ампициллин, цефалоридин, левомицетин, тетрациклины, эритромицин, пенициллин со стрептомицином;

– синегнойная палочка – гентамицин, рифампицин, бисептол, карбенициллин, тетрациклин, канамицин;

– эшерихии – ампициллин, гентамицин, бисептол, кефзол, фуразолидон, карбенициллин, канамицин, стрептомицин с сульфаниламидами;

– микоплазма пневмоний – тетрациклины, эритромицин;

– орнитоз, пситтакоз – тетрациклины;

– актиномицеты – бензилпенициллин, тетрациклины;

– грибы рода (Candida – нитроксолин, натриевая соль леворина (аэрозоль), леворин (большие дозы), амфотерицин В.

Фитотерапия острой пневмонии:

Фитопрепараты широко применяются в комплексной терапии острых пневмоний.

При упорном сухом кашле назначают успокаивающие средства центрального или периферического механизма действия. Так, в первые дни непродуктивного кашля назначают глауцина гидрохлорид (0,05 г 2–3 раза в день после еды), настой корня алтея (Infusum radicis Althaeae 6,0:180,0) по 1 столовой ложке через 2 ч.

Уменьшает рефлекторное раздражение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, смягчает кашель отвар из сбора: корень алтея (Rad. Althaeae 40,0), корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 15,0), листья мать-и-мачехи (Fol. Farfarae 20,0), плоды фенхеля (Fruct. Foeniculi 10,0). Отвар принимают в теплом виде по 2 столовые ложки через каждые 2–3 ч до успокоения кашля и свободного отделения мокроты.

Уменьшает кашель и оказывает отхаркивающее действие следующий сбор: корень алтея (Rad. Althaeae 20,0), листья мать-и-мачехи (Fol. Farfarae 20,0), трава душицы (Herbae Origani 10,0). Настой принимают через 2–3 ч до успокоения кашля. Подобный клинический эффект дают сборы № 45, 57, 66.

При выраженном бронхите, наличии обильных влажных хрипов и плохом отхаркивании мокроты назначают отхаркивающие, содержащие в своем составе корень истода (Rad. Polygalae), корневище с корнями синюхи (Rhizoma cum radicibus Polemonii) и др. Корень истода применяют в отварах (20,0:200,0), часто в комбинации с другими смягчающими средствами (Liq. Ammonii anisati 3,0, Natri hydrocarbonatis 2,0) по 1 столовой ложке 5 раз в день за 1 ч до еды. Препарат увеличивает секрецию слизи бронхиальными железами, разжижает мокроту, понижает ее вязкость. Не следует принимать больным гастритами, язвенной болезнью. Корневище с корнями синюхи оказывает отхаркивающее и седативное действие. Применяют настой из корней (6,0–8,0:200,0), отвар (3,0–6,0:200,0) по 1 столовой ложке 5 раз в день за 1 ч до еды.

Корневища и корни девясила (Rhizoma cum radicibus Inulae) содержат сапонины и эфирные масла. В качестве отхаркивающего средства применяют в виде отвара (20,0:200,0) по 3–5 столовых ложек в день. Препарат выпускается также в виде брикетов. Два брикета заливают 1/2 стакана холодной воды, кипятят 30 мин, процеживают. Принимают по 1 столовой ложке 3 раза в день.

При гнойной вязкой мокроте противовоспалительное, бактерицидное и разжижающее мокроту действие оказывает сбор: трава чабреца (Herbae Serpylli 25,0), трава фиалки трехцветной (Herbae Violae tricoloris 20,0), почки сосновые (Gemmarum Rini 20,0), листья подорожника большого (Fol. Plantaginis 15,0), трава сушеницы болотной (Herbae Gnaphalii ulidinosi 10,0). Настой принимают в теплом виде по 1/4 стакана 4–5 раз в день до еды.

Для уменьшения болей традиционно применяют банки. Из фитосредств в этом плане рекомендуются следующие растирания: линименты перцово-камфорный (Linimentum Capsici camphoratum), скипидарный сложный (Linimentum Olei Terebinthinae compositum), масло беленное (Ol. Hyasciami), настойка стручкового перца (Tinctura Capsici), мазь камфорная. В качестве отвлекающего, обезболивающего средства показаны горчичники, перцовый пластырь (Emplastrum Capsici).

Особое внимание при острых пневмониях обращают на дифференцированную терапию бронхиальной обструкции, которая имеет место у 68,3±4,9% больных. Бронхоспазм как основа бронхиальной обструкции выявляется в 75,0±6,1% случаев, из них – в 64,5±9,1% ацетилхолиновой природы, в 10,5±5,9% – неацетилхолиновой. Такие формы обструкции, как отек и набухание слизистой оболочки, наблюдаются в 24,0±18,0%, гиперкриния – в 11,3±8,0% и дискриния в 5,6±7,7% случаев.

Применяемые средства при этом должны соответствовать фазе воспалительного процесса.

В фазе экссудативных и инфильтративных изменений в легочной ткани с первых дней заболевания показаны препараты атропина, белладонны и эфедрина. Это обусловлено преобладанием в этой стадии пневмонии ацетилхолиновых механизмов бронхоспазма, а также наличием отека и набухания слизистой оболочки бронхов.

В фазе разрешения воспалительных изменений эффективен солутан, который, кроме деконгестивного и бронхорасширяющего действия, разжижает мокроту и улучшает дренажную функцию бронхов. Препарат назначают внутрь по 20–30 капель 3 раза в день после еды или в ингаляциях по 6–8–12 капель в 5 мл изотонического раствора хлорида натрия 1–2 раза в день. В этот период в отхаркивающие сборы рекомендуется включать корень солодки (Rad. Glycyrrhizae), траву чабреца (Herbae Serpylli), обладающие противовоспалительной и спазмолитической активностью. Из сборов назначают также № 46, 47, 51.

В фазе остаточных изменений (2–3-я неделя от начала пневмонии) увеличивается лечебная роль эфедрина и тем более селективных β-адренергических стимуляторов, которые более эффективно расширяют бронхи. Рекомендуется следующий сбор: листья мать-и-мачехи (Fol. Farfarae 20,0), листья подорожника большого (Fol. Plantaginis 20,0), календула лекарственная (Flor. Calendulae 15,0), трава чабреца (Herbae Serpylli 15,0), корень солодки (Rad. Glycyrrhizae 10,0). Настой принимают по 1 столовой ложке 4–5 раз в день до еды.

Для поддержания тонуса сосудов и предупреждения возможного коллапса, кроме камфоры, кофеина, кордиамина, назначают сапарал, настойку чилибухи (Tinctura Strychni) по 10–15 капель 2–3 раза в день, настойку стеркулии (Tinctura Sterculiae) по 20–25 капель на прием утром и в середине дня, настойку женьшеня (Tinctura Ginsengi) по 20 капель 3 раза в день за 30 мин до еды и другие тонизирующие нервную систему препараты.

При ослаблении сердечной деятельности, особенно у больных пожилого возраста и при наличии сопутствующей кардиальной патологии показано применение сердечных гликозидов – строфантина (0,5–1 мл 0,05% раствора), коргликона (0,5–1 мл 0,06% раствора) внутривенно медленно или капельно; при отсутствии острых показаний назначают целанид (изоланид) в таблетках по 0,25 мг 3–4 раза в сутки или по 25 капель 0,05% раствора 3–4 раза в день. С 3–5-го дня лечения обычно дозу уменьшают и переходят на поддерживающую терапию.

Чтобы воздействовать на иммунобиологические механизмы организма в период реконвалесценции, повысить реактивность больного, назначают биогенные стимуляторы, в частности экстракт алоэ (по 1–1,5 мл ежедневно в течение 10–15 дней, далее через день, курс 30–35 инъекций). Успокаивающими и анаболическими свойствами обладает синюха голубая (Rad. Polemonii coerulei) в форме отвара (6,0:200,0) или настоя (6,0– 8,0:200,0). Назначают по 1 столовой ложке 3 раза в день. В сочетании с настоем сушеницы болотной (Inf. herbae Gnaphalii uliginosi 10,0:200,0) эффект значительно выше.

Профилактика пневмоний:

Профилактика первичных пневмоний основывается на принципах проведения общих санитарно-гигиенических мероприятий (режим труда, питания, борьба с курением, запыленностью, проветривание помещений, изоляция заболевших и т. д.) и личной профилактики (систематическое закаливание организма, ликвидация очагов инфекции, предупреждение перегревания и охлаждения и т. д.).

В профилактике вирусных и вирусно-бактериальных пневмоний большое значение имеет своевременное выполнение противоэпидемических мероприятий.