Принципиальные положения тактики дозирования сердечных гликозидов при лечении сердечной недостаточности

В лечении недостаточности кровообращения сердечными гликозидами различают два периода: период начальной дигитализации (насыщения) и период поддерживающей терапии.

Период начальной дигитализации:

Задачей периода начальной дигитализации (насыщения гликозидами) является достижение оптимального терапевтического эффекта при исключении опасности передозировки. Трудность выполнения этой задачи связана с различной чувствительностью больных к гликозидам. При этом доза, оптимальная для одного больного, может оказаться для другого токсической или даже летальной.

Оптимальная (насыщающая), или индивидуальная полная доза сердечного гликозида – это доза препарата, введенная парентерально или принятая внутрь (с учетом суточной элиминации), которая приводит к достижению оптимального терапевтического эффекта у конкретного больного (появление признаков насыщения гликозидом).

О достижении оптимального терапевтического эффекта судят по следующим клиническим критериям:

1) урежение сердечного ритма до оптимальной частоты сокращений (60–75 ударов в минуту);

2) динамике самочувствия и общего состояния больного (субъективное улучшение, уменьшение степени одышки, повышение диуреза, уменьшение размеров печени и т. д.).

У больных с тахисистолической формой мерцательной аритмии урежение сердечного ритма до оптимальной частоты в покое еще не свидетельствует о насыщении гликозидом. Оценить достаточность дозы при мерцательной аритмии помогает легкая, индивидуально подбираемая в зависимости от состояния больного нагрузочная проба (прием пищи, ходьба по палате; в некоторых случаях, после достижения компенсации, перед выпиской – 10 приседаний, ходьба на 100–200 м). Частота ритма после нагрузки не должна превышать 90–110 ударов в минуту с последующим довольно быстрым (через 5–10 мин) возвращением к исходному уровню. Это свидетельствует о торможении атриовентрикулярной проводимости сердечным гликозидом не только через блуждающий нерв, но и путем прямого угнетающего действия на проводящую систему сердца.

Увеличение темпа сердечных сокращений при нагрузке свыше 120 ударов в минуту без полного возвращения к исходному уровню в состоянии покоя указывает на недостаточное насыщение сердечными гликозидами.

Отсутствие реакции сердечных сокращений на нагрузку или только незначительное увеличение частоты, а также появление одиночных желудочковых экстрасистол свидетельствует о чрезмерном насыщении больного гликозидом.

У больных с нормальной частотой синусового ритма или брадикардией и нерезко выраженной сердечной недостаточностью можно проводить пробу с физической нагрузкой на велоэргометре, спироэргометрию. Для оценки сердечной кардиодинамики и гемодинамических параметров могут быть применены методы эхокардиографии, а также тетраполярной реографии.

Для оценки терапевтического эффекта сердечных гликозидов можно использовать повторное определение концентрации их в крови в ходе лечения. Так, терапевтические концентрации дигоксина в крови в большинстве случаев не превышают 2 нг/мл, а токсические составляют больше 2,5 нг/мл. Хотя четкой грани между терапевтическими и токсическими концентрациями сердечных гликозидов в крови не получено, однако во время лечения ориентировка на средние терапевтические и токсические показатели помогает в каждом конкретном случае оценить толерантность больного к препарату наперстянки и целенаправленно искать причины ее изменения.

Насыщение сердечными гликозидами приводит к характерным изменениям ЭКГ у некоторых больных в виде снижения амплитуды зубца Т, его депрессии, появления типичной «корытообразной» формы конечной части желудочкового комплекса, укорочения ST и удлинения интервала Р–Q. Однако непостоянство этих изменений ЭКГ, отсутствие параллелизма между ними и клиническими проявлениями действия гликозидов не позволяет использовать электрокардиографию для оценки степени насыщения гликозидами.

Таким образом, установить момент насыщения гликозидами позволяет прежде всего клиническая оценка их действия, которая может быть дополнена инструментальными и лабораторными методами.

Выявление признаков насыщения гликозидами означает, что больной получил индивидуальную полную дозу действия.

Терапевтический эффект гликозидов сохраняется, если действующая доза не меньше 80% индивидуальной полной дозы. Увеличение принятой дозы в 1,5 раза по сравнению с индивидуальной полной дозой и более может привести к интоксикации.

Максимальная переносимая больным доза без явлений интоксикации (индивидуальная максимально переносимая доза) может превышать индивидуальную полную дозу, совпадать с нею и быть меньше предполагаемой индивидуальной полной дозы. Значительно снижается индивидуальная максимально переносимая доза у больных с тяжелым поражением миокарда и III стадией недостаточности кровообращения, при инфаркте миокарда, легочном сердце и т. д. У этих больных иногда не удается получить эффекта от сердечных гликозидов при самом осторожном дозировании из-за появления признаков интоксикации.

Средняя полная доза сердечного гликозида – это количество гликозида, при котором достигается полный терапевтический эффект у большинства больных без появления токсических симптомов. Средняя полная доза представляет собой среднюю арифметическую (М) из величин индивидуальных полных доз, полученных при клиническом испытании препарата. Величины отдельных индивидуальных полных доз гликозида могут колебаться от 50% до 200% от средней полной дозы.

В периоде начальной дигитализации могут применяться различные темпы насыщения сердечными гликозидами: быстрый (в течение суток), средний (3–4 дня), медленный (5–7 дней).

Быстрый темп насыщения сердечными гликозидами может быть необходимым у больных с тяжелой сердечной недостаточностью. Препаратом выбора является строфантин, который вводят по 0,125 мг (1/4 ампулы) каждый час внутривенно с тщательным клиническим и электрокардиографическим контролем до выявления оптимального эффекта.

Ввиду того что при быстром темпе насыщения гликозидами легко получить явления передозировки, так как именно у больных с тяжелой недостаточностью кровообращения снижена толерантность к гликозидам, чаще применяют средний и медленный темп насыщения гликозидами.

При среднем темпе дигитализации больной в 1-е сутки получает около половины, а при медленном – около четверти полной дозы гликозида.

Так как индивидуальная чувствительность больного к гликозидам заранее неизвестна, начинают давать препарат по схеме, построенной исходя из средних полных доз действия.

Получив полный клинический эффект действия гликозида, рассчитывают индивидуальную полную дозу, индивидуальную поддерживающую дозу и переходят к поддерживающей терапии.

Период поддерживающей терапии:

Задачей этого периода является поддержание достигнутого уровня дигитализации. Для этого необходимо ежедневно вводить такое количество гликозида, которое равно величине суточной элиминации. Это и есть индивидуальная поддерживающая доза.

Величину суточной элиминации (в мг) следует отличать от коэффициента элиминации.

Коэффициент (или квота) элиминации – это суточная потеря действия гликозида (за счет разрушения или выведения), выраженная в процентах или дробью.

Остаточный эффект действия сердечных гликозидов характеризуется коэффициентом остаточного действия (КОД). Например, при лечении дигоксином каждые сутки теряется 20% (0,2) накопленной дозы гликозида, остается 80% (0,8), следовательно, КОД равен 80%.

Коэффициент элиминации (КЭ) является постоянной величиной для каждого гликозида и в сумме с коэффициентом остаточного действия составляет 100%.

Количественные характеристики наиболее часто применяемых сердечных гликозидов приведены в специальной литературе.

Выбор сердечного гликозида:

При выборе сердечного гликозида для конкретного больного и метода его введения (внутривенно, внутримышечно, внутрь, ректально, в аэрозолях) необходимо учитывать характер заболевания, тяжесть состояния больного и степень поражения миокарда, ожидаемую толерантность к гликозидам.

Так, при нерезко выраженной недостаточности кровообращения (I–IIА стадия) можно ограничиться назначением одних только сердечных гликозидов. В более тяжелых случаях гликозиды сочетают с диуретиками. При этом для получения более высокого эффекта прибегают к внутривенному введению гликозидов (коргликона, строфантина, дигоксина, изоланида или просцилларидина).

При тяжелой сердечной недостаточности, выраженных дистрофических или воспалительных изменениях в миокарде (ревмокардит), при инфаркте миокарда, декомпенсированном легочном сердце, а также у лиц пожилого и старческого возраста начинают лечение с парентерального введения гликозидов короткого действия (коргликон, строфантин). При этом у тяжелобольных и лиц пожилого возраста разовые и суточные дозы гликозидов в периоде начального дозирования снижаются наполовину по сравнению с рекомендуемыми. Предпочтительно дробное введение препаратов. Например, строфантин вводят внутривенно 2 раза в день по 0,125–0,075 мг (0,25–0,15 мл 0,05% раствора).

Коргликон (длительность эффекта после внутривенного введения 4–6 ч) следует вводить не менее 2–3 раз в сутки, у больных с низкой толерантностью к гликозидам – в дозе 0,3–0,5 мл 0,06% раствора. Во всех случаях внутривенное введение гликозидов должно быть медленным (не менее 5 мин). У больных с ожидаемой низкой толерантностью гликозиды следует вводить внутривенно капельно в 100–150 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы. Введение гликозидов у этих больных, особенно при одновременном применении диуретиков, сочетают с приемом внутрь препаратов калия (хлорид калия по 1,5–2 г в день в 1/2 стакана воды; панангин 1–2 драже 3 раза в день) или внутривенным капельным введением вместе с гликозидами так называемых поляризующих смесей (например, 10–20 мл панангина, 150 мл 5% раствора глюкозы, 4–6 ЕД инсулина иногда с добавлением 80–100 мг лидокаина). Рекомендуются продукты, содержащие большое количество ионов калия.

Больным с мерцательной тахиаритмией, устойчивой к строфантину, целесообразно внутривенно капельно или струйно вводить дигоксин или изоланид с последующим приемом гликозидов внутрь. В упорных случаях гликозиды можно сочетать с небольшими дозами β-адреноблокаторов (тразикор или анаприлин 20–30 мг/сут) или изоптином (внутрь 120–240 мг/сут).

Больные, у которых лечение было начато с парентерального введения строфантина или коргликона, при достижении компенсации кровообращения также переводятся на пероральный прием гликозидов.

У тяжелобольных (особенно у больных с низкой толерантностью к гликозидам) лечение проводят под строжайшим контролем. Больные должны быть осмотрены не только лечащим, но и дежурным врачом, регистрируется ЭКГ до и после введения гликозидов или проводится мониторное наблюдение.

Если внутривенное введение строфантина или коргликона затруднительно, указанные препараты можно вводить внутримышечно, лучше двухмоментным способом. При этом вначале вводят внутримышечно 2 мл 2% раствора лидокаина или 2 мл 0,5–1% раствора новокаина. Затем через ту же иглу другим шприцем вводят до 0,25 мл 0,05% раствора строфантина или до 0,5 мл 0,06% раствора коргликона, растворенных в 2 мл 2% раствора лидокаина или 2 мл 0,5–1% раствора новокаина. В этом случае внутримышечное введение гликозидов переносится почти безболезненно.

Больных, у которых сердечная недостаточность протекала на фоне синусовой брадикардии или мерцательной брадиаритмии, после достижения компенсации путем применения коргликона или строфантина переводят на пероральный прием препаратов морского лука (талусин), которые мало угнетают синусовый автоматизм и атриовентрикулярную проводимость.

При применении дигоксина или изоланида у этих больных иногда развивается чрезмерное урежение сердечного ритма, препятствующее проявлению положительного инотропного действия гликозида. В этих случаях можно также попытаться сочетать гликозиды наперстянки с индивидуально подобранными дозами атропина или белладонны.

У больных с сердечной недостаточностью на фоне атриовентрикулярной блокады при необходимости гликозидной терапии целесообразно начинать лечение с гликозидов короткого действия (коргликон, талусин) под строгим электрокардиографическим контролем и по возможности мониторным наблюдением.

Препараты сердечных гликозидов, обладающие значительными кумулятивными свойствами, например, дигитоксин (КЭ 7%), ацедоксин (КЭ 10%), показаны преимущественно для длительной дигитализации у больных с мерцательной аритмией при хорошей толерантности к гликозидам. Начальная дигатализация этими препаратами должна проводиться в условиях стационара и крайне осторожно под наблюдением лечащего и дежурных врачей. При появлении признаков насыщения гликозидами необходимо немедленно переходить на поддерживающие дозы (во избежание передозировки и длительной интоксикации из-за медленного выведения препаратов).

У больных с заболеваниями почек ввиду уменьшения элиминации большинства гликозидов дозы препаратов снижают в 2–3 раза и в подборе поддерживающих доз ориентируются исключительно на клинические показатели. Обычные расчеты здесь неприменимы. В этих случаях из гликозидов наперстянки предпочтение отдают дигитоксину, так как он, метаболизируясь в печени, выводится преимущественно через кишечник, поэтому почечная недостаточность не препятствует его применению.

При заболеваниях печени с нарушением ее функции показан дигоксин, который мало метаболизируется в печени и выводится в основном почками.